《难经·三十七难》五脏通七窍：内藏外候的藏象总纲

第三十七难以“五脏之气发起通窍”为问，先列“五脏-七窍”对应，继阐“阴阳脉不和→关格”病机，最后以“如环无端”收束，构建藏象内外、升降、营卫三大系统之总纲。以下依原文、译文、析义、临床四段详述。

一、原文与今译

原文：
曰：五脏之气，于何发起，通于何许，可晓以不？
然：五脏者，常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣；肝气通于目，目和则知黑白矣；脾气通于口，口和则知谷味矣；心气通于舌，舌和则知五味矣；肾气通于耳，耳和则知五音矣。
五脏不和，则七窍不通；六腑不和，则留结为痈。
邪在六腑，则阳脉不和，阳脉不和，则气留之；气留之，则阳脉盛矣。
邪在五脏，则阴脉不和，阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。
阴气太盛，则阳气不得相营也，故曰格；阳气太盛，则阴气不得相营也，故曰关；阴阳俱盛，不得相营也，故曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。
经言：气独行于五脏，不营于六腑者，何也？然：夫气之所行也，如水之流，不得息也。故阴脉营于五脏，阳脉营于六腑，如环无端，莫知其纪，终而复始。其不覆溢，人气内温于脏腑，外濡于腠理也。

白话译文

问：五脏精气起于何处？又通于何窍？
答：五脏常通过内部联系外阅于头面七窍：肺-鼻（香臭）、肝-目（黑白）、脾-口（谷味）、心-舌（五味）、肾-耳（五音）。
五脏失和→七窍不通；六腑失和→气血留结为痈。
邪在六腑→阳脉不和→气滞→阳盛；邪在五脏→阴脉不和→血瘀→阴盛。
阴盛阻阳曰“格”，阳盛阻阴曰“关”，阴阳俱盛互阻曰“关格”，可致死。
问：经言气独营五脏不及六腑？答：气行如水，环周不息；阴脉营脏，阳脉营腑，终而复始，内温脏腑，外濡腠理，故不覆溢。

二、逐项析义

1. 五脏-七窍对应——望诊闻诊之总纲

脏	窍	功能外候	常见病态
肺	鼻	知香臭、司呼吸	鼻塞、不闻香臭、清涕/黄涕
肝	目	辨色明视	目赤、翳障、夜盲、干涩
脾	口	知谷味、助吞咽	口淡、口甜、乏味、唇萎
心	舌	尝五味、语言	舌疮、舌强、味觉异常
肾	耳	听五音、平衡	耳鸣、耳聋、眩晕

• 阅色：青-肝、赤-心、黄-脾、白-肺、黑-肾；
• 阅形：目赤肿属肝火，鼻扇属肺热，耳轮焦黑属肾竭；
• 阅液：泪-肝、汗-心、涎-脾、涕-肺、唾-肾。

2. 脏腑不和→痈/关格病机

• 六腑不和：阳脉气滞→留结为痈（如肠痈、肺痈）；
• 五脏不和：阴脉血瘀→阴盛格阳（寒厥、水肿）；
• 关格：阴阳俱盛互不相营，相当于现代“多器官衰竭”“代谢性酸中毒”等终末状态。

3. 营卫环周——“如环无端”

• 阴脉营脏：提供营养、化生精血；
• 阳脉营腑：温煦肌表、传化水谷；
• 终而复始：营卫一日五十周，大会于手太阴，故不覆不溢。

三、临床活用

1. 七窍辨证速查

• 突发嗅觉丧失→责肺，宜宣通鼻窍（迎香、列缺）；
• 夜盲、干涩→责肝，宜滋肝明目（肝俞、光明）；
• 味觉减退→责脾，宜健脾醒胃（足三里、三阴交）；
• 耳鸣如潮→责肾，宜补肾填精（肾俞、太溪）。

2. 关格证治示例

类型	病机	主症	治法	方药
阴盛格阳（格）	阴脉太盛，阳不得营	四肢厥冷、面赤烦热、尿清	回阳救逆	四逆汤
阳盛关阴（关）	阳脉太盛，阴不得营	高热无汗、腹满便秘、舌绛	急下存阴	大承气汤
关格（阴阳俱盛）	阴阳互阻，不相营卫	尿闭、呕逆、神昏、脉躁	调和阴阳，通腑泄浊	黄连温胆汤＋大黄附子汤

3. 现代病对应

• 过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎——肺窍失和；
• 干眼症、视疲劳——肝窍失养；
• 味觉障碍、口腔溃疡——心脾积热；
• 突发性耳聋、梅尼埃病——肾窍失聪；
• 尿毒症关格——阴阳俱盛，可配合血液净化及中药灌肠。

四、现代印证

1. 神经-血管-免疫网络：鼻黏膜、视网膜、耳蜗均存在局部免疫-神经内分泌调节，与所属脏腑功能状态同步。
2. 肠-脑轴与心-肠轴：肠道菌群失调可影响焦虑、抑郁及认知功能，印证“脾藏意”“心藏神”与窍窍相关。
3. 关格生物标志：高钾、代谢性酸中毒、IL-6升高可视为“阴阳俱盛”的实验室表现，与预后不良相关。

五、小结

三十七难构建“五脏-七窍-阴阳脉-关格”四位一体诊疗模型：

• 望七窍而知脏和与不和；
• 辨阴阳脉而分格、关、关格；
• 调营卫环周而使“不覆溢”。

掌握此篇，则望诊有捷径，辨证有总纲，治神志、五官、急危重症皆得其要，诚藏象学说之“外候篇”也。